خلع الورك الولادي
هذا التعبير يشير على عدم ثباتية الورك عند الولادة
عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو قابل للخلع
معدل عدم الثباتية هو 5-20/لكل ألف ولادة حية معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 أسابع 1-2 / لكل ألف ولادة
تصاب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 7/1
الورك الأيسر أكثر من الأيمن
60% أيسر و 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب
الأسباب :
1- العوامل الوراثية : تلعب دور و هناك مظهران وراثيان يترافقان مع عدم ثباتية المفصل :
– الرخاوة المفصلية المعممة
– عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia
2- العوامل الهرمونية مثل المستويات العالية للأستروجين الوالدي خلال الفترة الأخيرة من الحمل
3- سوء التوضع داخل الرحم خاصة المقعدي أو قلة السائل الأمنيوسي
4- عوامل بعد الولادة : الخلع شائع عند الشعوب التي تحمل الولد و الأرجل متلاصقة و الوركين و الركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الطفل ضمن اللفة بينما يكون الخلع نادرا في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهورهم مع أرجل متباعدة
و لوحظ ازدياد الخلع عند المولود الأول و عند المولودين في الشتاء كما أن إصابة المرأة بالإنتان خلال الأشهر الأولى من الحمل يترافق مع تشوهات و من ضمنها خلع الورك
العرق الأبيض هو الأكثر إصابة به و تقل الإصابة عند العرق الأصفر و نادرة جدا في العرق الأسود
وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6 % ووجود خلع عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12 % و في حال كان أحد الوالدين و أخ مصاب ترتفع النسبة إلى 36 %
و قد يترافق مع تشوهات أخرى مثل القدم القفداء clubfoot و الصعر torticollis
ثانيا * ما هي المظاهر السريرية ؟
– حسب العمر.. الوليد: يلاحظ عدم الثباتية بالمفصل عند حدوث الولادة تحدد تبعيد الأطراف السفلية.
– الأطفال: عرج بالمشية، ألم مفصلي، ولاحقاً تنكس مفصلي.
* وكيف تشخص الحالة ؟
– حجر الزاوية في كشف المرض هو تكرار إجراء فحص الطفل منذ ولادته وحتى اكتمال أول سنة من عمره حيث يبدأ بالمشي.
يجب أن يكون الفحص للوليد وهو مستلق ومسترخ، لأن بكاء الوليد يشنج عضلاته ويمنع كشف الخلع. الفحص يجب أن يكون بدون ملابس وأول ما يجب ملاحظته تناسق تشابه حركات الطرفين ثم تقييم إمكانية تبعيد الورك 70 درجة وتقريبه 30 درجة بشكل مريح، ثم يوضع أخمص القدمين على الفراش مع عطف الركبتين. نلاحظ إن كان هناك فرقاً بالطول بين مستوى ارتفاع الركبتين (علامة أليس).
ثم يقلب الطفل على بطنه (اضطجاع) لمقارنة ثنيات الإليتين والدوران الخارجي ويحدد التبعيد.
ومن الفحوصات المثبتة فعاليتها هو اختبار مناورة بارلو – أورتولاني،
بارلو يختبر إجراء الخلع وأورتولاني يختبر قابلية الرد – المفصل القابل للخلع عند إجراء مناورة الخلع (بارلو) يسمع له طقة مميزة عندما يخلع. يجب أن يجرى الفحص والطفل بدون حفاض. وكل ورك يفحص على حدة. والمناورة يجب أن تكون لطيفة.
مناورة أورتولاني: الطفل مستلق على ظهره ونقوم بعطف الورك 90 درجة، نضع إصبع السبابة والتي تليها على أعلى الفخذ من الخارج والإبهام من الداخل، بتبعيد لطيف مع رفع نهاية الفخذ إلى الأمام نشعر بطقة تدل على عودة الرأس المخلوع إلى الجوف.
مناورة أورتولاني: هي عكس الإجراء السابق نقوم بتقريب الفخذ مع ضغط خفيف بالإبهام من داخل الفخذ فنشعر بالطقة التي تدل على خروج الرأس من الجوف.
بعد 12 أسبوعاً (3 أشهر تقريباً) يصبح اختبار بارلو أورتولاني غير دقيق بسبب زيادة توتر العضلات ونقص رخاوة المحفظة. بعد 3 أشهر نعتمد غالباً على تحديد التبعيد بالطرف. وهنا كلا الطرفين يتم فحصهما معاً. الفخذ والركبة بحالة عطف ويتم تبعيد الساق. أي درجة من عدم التناظر بين الطرفين يدل على التشوّه.
* هل هناك علامات أخرى للتشخيص ؟
– أجل.. يوجد قصر بالطرف المصاب عند إجراء عطف للركبة والورك نلاحظ عدم تناظر بالطول، عدم تناظر ثنيات الفخذ بين الطرفين.
يجب خلال الفحص التمييز بين خلع الورك وحالة تحت الخلع. تحت الخلع تكون حركة الورك رخوة لأن الرأس يتحرك ضمن الجوف بدون أن يخلع. ومعظم حالات تحت الخلع تثبت خلال أسبوعين من العمر لكن البعض منها قابل للتحول إلى خلع كامل وهذا لا يمكن أن يكشف إلا بإجراء فحص روتيني للورك ومتكرر،
هناك حالات يكون فيها نتائج الفحص السريري غير طبيعية، رغم كون الورك غير مخلوع مثل التهاب المفصل القيحي، أو تجمع دموي بالمفصل أو تشوّه بزاوية الورك.
* وماذا عن التقييم الشعاعي ؟
– خلال أول ستة أشهر نلجأ إلى اختبار الإيكو لأنه أدق من الأشعة بسبب عدم ظهور نواة الفخذ بعد. يمكن للإيكو أن يكشف خلال الأشهر الأولى من العمر وجود عدم اكتمال نمو الجوف أو عدم ثباتية. ولكن معظم هذه الحالات تتحسن عفوياً ودون أي علاج. التصوير الطبقي أو المرنان (الرنين المغناطيسي) يشخص الحالة، ولكن نلجأ إليها في تقييم الحالات قبل المداخلة الجراحية.
ثالثا – العلاج
– مبادئ العلاج هي: رد الخلع، تثبيت المفصل بحالته الطبيعية، وتأكيد زوال سوء تشكل المفصل.
وضع الورك بوضعية التبعيد مع العطف هي أول وأهم نقطة بالعلاج لأنها تضع رأس الفخذ بمكانه الصحيح في الجوف.
العديد من حالا ت خلع الورك الولادي تتحسن عفوياً دون أية مداخلة وذلك خلال فترة أول شهر من العمر. والسبب فيها يعود إلى عدم اكتمال النمو للفخذ والجوف المفصلي.
يجب المداخلة العلاجية بأسرع وقت للحالات غير الثابتة، والبعض يعطي فرصة أسبوعين للمراقبة، لكن في حال استمرار التشوه يجب العلاج فوراً…
الأطفال الأكبر من عمر ستة أشهر نلجأ إلى رد الخلع بشكل مغلق أو عمل جراحي إذا لزم الأمر.
وتعتبر الآن جبيرة بافيليك الخيار الأفضل للعلاج للأولاد أصغر من عمر 6 أشهر وهي جهاز حركي يمنع بسط وتقريب الفخذ وهي الوضعية التي يخلع فيه المفصل. لكن رغم أمان هذا الجهاز إلا أنه يحمل مخاطر وهي حدوث تموّت في رأس الفخذ. أو انضغاط العصب الفخذي أو تأخر تطور الجوف المفصلي، وأخيراً خلع الركبة.
وأحب أن أنوه هنا بأنه لم يعد استعمال الحفاض المثلثي منصوحاً به.
* وكم تبلغ فترة العلاج ؟
– تعتمد على عمر الطفل وشدة الحالة…
* ما دور الأهل للحصول على نتائج مثالية ؟
– يجب توعية الأهل، ويجب أن نعلّمهم كيفية ارتداء الجبيرة وكيف تعمل وكيف يمكن للأم أن تقوم بتنظيف الطفل أثناء لبس الجبيرة والاهتمام بالجلد والحمام.
يجب أن يعي الأهل أهمية استمرار لبس الجبيرة وزيارة الطبيب الروتينية كل عشرة أيام للتأكد من وضع الجبيرة الصحيح.
وأخيراً أقول بأن تشخيص حالة خلع الورك عملية صعبة ومهمة. وما يهمنا هو تجنب كشف الحالات المتأخرة. يبقى مفتاح التشخيص المبكر للحالة هو الفحص السريري الدقيق والمتكرر خلال السنة الأولى من العمر. لذلك على من يقوم بالفحص أن يكون على سوية عالية من الخبرة، وهذا يبين أهمية تزويد العناصر الطبية بالتدريب والمعلومات والخبرة اللازمة. أما استخدام الاستقصاء الشعاعي أو الإيكو لمن يكون فحصه طبيعياً فهذا أمر غير مؤكد ويفضّل أن نلجأ إلى ذلك في حالات الأطفال الذين تكون الخطورة لديهم عالية.
المصدر : عيادة الدكتور أحمد بكور لطب الأطفال
سبحان الله و بحمده
خلع الورك الولادي
هذا التعبير يشير على عدم ثباتية الورك عند الولادة
عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو قابل للخلع
معدل عدم الثباتية هو 5-20/لكل ألف ولادة حية معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 أسابع 1-2 / لكل ألف ولادة
تصاب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 7/1
الورك الأيسر أكثر من الأيمن
60% أيسر و 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب
الأسباب :
1- العوامل الوراثية : تلعب دور و هناك مظهران وراثيان يترافقان مع عدم ثباتية المفصل :
– الرخاوة المفصلية المعممة
– عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia
2- العوامل الهرمونية مثل المستويات العالية للأستروجين الوالدي خلال الفترة الأخيرة من الحمل
3- سوء التوضع داخل الرحم خاصة المقعدي أو قلة السائل الأمنيوسي
4- عوامل بعد الولادة : الخلع شائع عند الشعوب التي تحمل الولد و الأرجل متلاصقة و الوركين و الركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الطفل ضمن اللفة بينما يكون الخلع نادرا في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهورهم مع أرجل متباعدة
و لوحظ ازدياد الخلع عند المولود الأول و عند المولودين في الشتاء كما أن إصابة المرأة بالإنتان خلال الأشهر الأولى من الحمل يترافق مع تشوهات و من ضمنها خلع الورك
العرق الأبيض هو الأكثر إصابة به و تقل الإصابة عند العرق الأصفر و نادرة جدا في العرق الأسود
وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6 % ووجود خلع عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12 % و في حال كان أحد الوالدين و أخ مصاب ترتفع النسبة إلى 36 %
و قد يترافق مع تشوهات أخرى مثل القدم القفداء clubfoot و الصعر torticollis
ثانيا * ما هي المظاهر السريرية ؟
– حسب العمر.. الوليد: يلاحظ عدم الثباتية بالمفصل عند حدوث الولادة تحدد تبعيد الأطراف السفلية.
– الأطفال: عرج بالمشية، ألم مفصلي، ولاحقاً تنكس مفصلي.
* وكيف تشخص الحالة ؟
– حجر الزاوية في كشف المرض هو تكرار إجراء فحص الطفل منذ ولادته وحتى اكتمال أول سنة من عمره حيث يبدأ بالمشي.
يجب أن يكون الفحص للوليد وهو مستلق ومسترخ، لأن بكاء الوليد يشنج عضلاته ويمنع كشف الخلع. الفحص يجب أن يكون بدون ملابس وأول ما يجب ملاحظته تناسق تشابه حركات الطرفين ثم تقييم إمكانية تبعيد الورك 70 درجة وتقريبه 30 درجة بشكل مريح، ثم يوضع أخمص القدمين على الفراش مع عطف الركبتين. نلاحظ إن كان هناك فرقاً بالطول بين مستوى ارتفاع الركبتين (علامة أليس).
ثم يقلب الطفل على بطنه (اضطجاع) لمقارنة ثنيات الإليتين والدوران الخارجي ويحدد التبعيد.
ومن الفحوصات المثبتة فعاليتها هو اختبار مناورة بارلو – أورتولاني،
بارلو يختبر إجراء الخلع وأورتولاني يختبر قابلية الرد – المفصل القابل للخلع عند إجراء مناورة الخلع (بارلو) يسمع له طقة مميزة عندما يخلع. يجب أن يجرى الفحص والطفل بدون حفاض. وكل ورك يفحص على حدة. والمناورة يجب أن تكون لطيفة.
مناورة أورتولاني: الطفل مستلق على ظهره ونقوم بعطف الورك 90 درجة، نضع إصبع السبابة والتي تليها على أعلى الفخذ من الخارج والإبهام من الداخل، بتبعيد لطيف مع رفع نهاية الفخذ إلى الأمام نشعر بطقة تدل على عودة الرأس المخلوع إلى الجوف.
مناورة أورتولاني: هي عكس الإجراء السابق نقوم بتقريب الفخذ مع ضغط خفيف بالإبهام من داخل الفخذ فنشعر بالطقة التي تدل على خروج الرأس من الجوف.
بعد 12 أسبوعاً (3 أشهر تقريباً) يصبح اختبار بارلو أورتولاني غير دقيق بسبب زيادة توتر العضلات ونقص رخاوة المحفظة. بعد 3 أشهر نعتمد غالباً على تحديد التبعيد بالطرف. وهنا كلا الطرفين يتم فحصهما معاً. الفخذ والركبة بحالة عطف ويتم تبعيد الساق. أي درجة من عدم التناظر بين الطرفين يدل على التشوّه.
* هل هناك علامات أخرى للتشخيص ؟
– أجل.. يوجد قصر بالطرف المصاب عند إجراء عطف للركبة والورك نلاحظ عدم تناظر بالطول، عدم تناظر ثنيات الفخذ بين الطرفين.
يجب خلال الفحص التمييز بين خلع الورك وحالة تحت الخلع. تحت الخلع تكون حركة الورك رخوة لأن الرأس يتحرك ضمن الجوف بدون أن يخلع. ومعظم حالات تحت الخلع تثبت خلال أسبوعين من العمر لكن البعض منها قابل للتحول إلى خلع كامل وهذا لا يمكن أن يكشف إلا بإجراء فحص روتيني للورك ومتكرر،
هناك حالات يكون فيها نتائج الفحص السريري غير طبيعية، رغم كون الورك غير مخلوع مثل التهاب المفصل القيحي، أو تجمع دموي بالمفصل أو تشوّه بزاوية الورك.
* وماذا عن التقييم الشعاعي ؟
– خلال أول ستة أشهر نلجأ إلى اختبار الإيكو لأنه أدق من الأشعة بسبب عدم ظهور نواة الفخذ بعد. يمكن للإيكو أن يكشف خلال الأشهر الأولى من العمر وجود عدم اكتمال نمو الجوف أو عدم ثباتية. ولكن معظم هذه الحالات تتحسن عفوياً ودون أي علاج. التصوير الطبقي أو المرنان (الرنين المغناطيسي) يشخص الحالة، ولكن نلجأ إليها في تقييم الحالات قبل المداخلة الجراحية.
ثالثا – العلاج
– مبادئ العلاج هي: رد الخلع، تثبيت المفصل بحالته الطبيعية، وتأكيد زوال سوء تشكل المفصل.
وضع الورك بوضعية التبعيد مع العطف هي أول وأهم نقطة بالعلاج لأنها تضع رأس الفخذ بمكانه الصحيح في الجوف.
العديد من حالا ت خلع الورك الولادي تتحسن عفوياً دون أية مداخلة وذلك خلال فترة أول شهر من العمر. والسبب فيها يعود إلى عدم اكتمال النمو للفخذ والجوف المفصلي.
يجب المداخلة العلاجية بأسرع وقت للحالات غير الثابتة، والبعض يعطي فرصة أسبوعين للمراقبة، لكن في حال استمرار التشوه يجب العلاج فوراً…
الأطفال الأكبر من عمر ستة أشهر نلجأ إلى رد الخلع بشكل مغلق أو عمل جراحي إذا لزم الأمر.
وتعتبر الآن جبيرة بافيليك الخيار الأفضل للعلاج للأولاد أصغر من عمر 6 أشهر وهي جهاز حركي يمنع بسط وتقريب الفخذ وهي الوضعية التي يخلع فيه المفصل. لكن رغم أمان هذا الجهاز إلا أنه يحمل مخاطر وهي حدوث تموّت في رأس الفخذ. أو انضغاط العصب الفخذي أو تأخر تطور الجوف المفصلي، وأخيراً خلع الركبة.
وأحب أن أنوه هنا بأنه لم يعد استعمال الحفاض المثلثي منصوحاً به.
* وكم تبلغ فترة العلاج ؟
– تعتمد على عمر الطفل وشدة الحالة…
* ما دور الأهل للحصول على نتائج مثالية ؟
– يجب توعية الأهل، ويجب أن نعلّمهم كيفية ارتداء الجبيرة وكيف تعمل وكيف يمكن للأم أن تقوم بتنظيف الطفل أثناء لبس الجبيرة والاهتمام بالجلد والحمام.
يجب أن يعي الأهل أهمية استمرار لبس الجبيرة وزيارة الطبيب الروتينية كل عشرة أيام للتأكد من وضع الجبيرة الصحيح.
وأخيراً أقول بأن تشخيص حالة خلع الورك عملية صعبة ومهمة. وما يهمنا هو تجنب كشف الحالات المتأخرة. يبقى مفتاح التشخيص المبكر للحالة هو الفحص السريري الدقيق والمتكرر خلال السنة الأولى من العمر. لذلك على من يقوم بالفحص أن يكون على سوية عالية من الخبرة، وهذا يبين أهمية تزويد العناصر الطبية بالتدريب والمعلومات والخبرة اللازمة. أما استخدام الاستقصاء الشعاعي أو الإيكو لمن يكون فحصه طبيعياً فهذا أمر غير مؤكد ويفضّل أن نلجأ إلى ذلك في حالات الأطفال الذين تكون الخطورة لديهم عالية.
المصدر : عيادة الدكتور أحمد بكور لطب الأطفال